Hypersensibilité
Des réactions d’hypersensibilité immédiate peuvent apparaître après administration d’Atrovent, telles que rares cas d’urticaire, angio-oedème, rash, bronchospasme, oedème oropharyngé et anaphylaxie.

Bronchospasme paradoxal
Comme tout médicament inhalé, Atrovent peut provoquer un bronchospasme paradoxal potentiellement dangereux pour le pronostic vital. Si un bronchospasme paradoxal se déclenche, Atrovent doit être arrêté immédiatement et remplacé par un traitement alternatif.

Complications oculaires
Atrovent doit être utilisé avec précaution chez les patients prédisposés au glaucome à angle fermé.
On a rapporté de très rares cas de complications oculaires (mydriase, augmentation de la pression intraoculaire, glaucome à angle fermé, douleur oculaire) lorsqu’une aérosolisation d'ipratropium (soit seul, soit en combinaison avec un bêta-2-mimétique) entre accidentellement en contact avec les yeux.

Lorsqu’apparaissent une douleur oculaire, une vision trouble, des halos visuels ou des images colorées en même temps qu’une rougeur des yeux (due à la congestion de la conjonctivite et à l’oedème de la cornée), il peut s’agir des symptômes d’un glaucome aigu à angle fermé.  Si un tel ensemble de symptômes apparait, il y a lieu d’instaurer un traitement par un collyre myotique et de recourir immédiatement à l’avis d’un spécialiste.

Les patients doivent être informés quant à la manière de bien utiliser Atrovent. Il faut veiller à ce que ni la solution ni l'aérosol ne puisse atteindre les yeux.  Il est recommandé que la solution nébulisée soit administrée à l’aide d’un embout buccal.  Si on utilise un masque, il doit être adapté parfaitement au visage du patient.  Les patients prédisposés au glaucome seront particulièrement avertis de protéger leurs yeux.

Effets rénaux et urinaires
Atrovent doit être utilisé avec précaution chez les patients souffrant d’une obstruction préexistante des voies urinaires (par ex. hyperplasie prostatique ou obstruction au niveau du col de la vessie). 

Troubles de la motilité gastro-intestinale
Les patients souffrant de mucoviscidose peuvent être plus sujets à des troubles de la motilité gastro-intestinale.

L’administration concomitante chronique d’Atrovent en inhalation avec d’autres médicaments anticholinergiques n’a pas été étudiée. Pour cette raison, l’administration concomitante chronique d’Atrovent avec d’autres médicaments anticholinergiques n’est pas recommandée.

Les bêtamimétiques et les dérivés xanthiques peuvent renforcer l'effet bronchodilatateur. 
Le risque de glaucome aigu peut être accru lors de l’administration simultanée de bromure d’ipratropium et de betamimétiques chez les patients ayant des antécédents de glaucome à angle fermé (voir rubrique "Précautions particulières").

Grossesse
Il n’existe pas de données sur l'utilisation du bromure d'ipratropium chez la femme enceinte.
Par mesure de précaution, il est préférable d’éviter l’utilisation d’Atrovent pendant la grossesse bien que les études effectuées chez l’animal n’aient pas mis en évidence d'effets délétères directs ou indirects sur la reproduction suite à l’inhalation ou l’application intranasale de doses hautement supérieures à celles recommandées chez l’homme (voir rubrique 5.3).

Allaitement
On ne sait pas si le bromure d'ipratropium et ses metabolites sont excrétés dans le lait maternel. Bien que les cations quaternaires non liposolubles passent dans le lait maternel, il est improbable que le bromure d'ipratropium atteigne l'enfant en quantité suffisante pour exercer un effet secondaire lors d’une administration intranasale.
Un risque pour les nouveaux-nés/nourrissons ne peut être exclu. Une décision doit être prise soit d’interrompre l’allaitement soit de s’abstenir du  traitment avec Atrovent en prenant en compte le bénéfice de l’allaitement pour l’enfant au regard du bénéfice du traitement pour la mère.

Fertilité
Aucune donnée clinique relative à la fécondité n’est disponible pour le bromure d’ipratropium. Lors des études non-cliniques réalisées avec le bromure d’ipratropium, aucun effet indésirable sur la fécondité n’a été observé (voir rubrique « Données de sécurités précliniques »).

Aucune étude sur l’aptitude à conduire des véhicules et utiliser des machines n’a été réalisée. Cependant, le patient doit être averti qu’il peut ressentir des effets indésirables tels qu’étourdissement, trouble de l’accommodation, mydriase et vision trouble pendant un traitement par Atrovent. Par conséquent, la prudence est recommandée lors de la conduite de véhicules ou de l’utilisation de machines.

Aucun symptôme spécifique d’un surdosage n’a été observé. Vu l'index thérapeutique très large de l'ipratropium et du fait du caractère topique de l'administration par inhalation de l'Atrovent, on ne doit pas craindre l'apparition de symptômes anticholinergiques majeurs.  Des manifestations systémiques mineures et passagères de l'activité anticholinergique, comme la sécheresse buccale, les troubles de l'accommodation visuelle et la tachycardie, peuvent apparaître lors d'un surdosage.

Catégorie pharmacothérapeutique : anticholinergique.
Code ATC : R03B B01

Mécanisme d’action
L'ipratropium, un dérivé ammonium quaternaire, est une substance anticholinergique. Des études non-cliniques ont démontré que cette substance inhibe les réflexes médiés par le nerf vague par un effet antagoniste sur l’action de l’acétylcholine.  Les anticholinergiques empêchent l'augmentation de la concentration intracellulaire de Ca++ provoquée par l'interaction de l'acétylcholine avec les récepteurs muscariniques du muscle lisse bronchique. La libération du Ca++ est médiée par le système de second messager constitué d’IP3 (triphosphate d’inositol) et de DAG (diacylglycérol).
La bronchodilatation qui suit l'inhalation d'Atrovent est essentiellement un effet local spécifique et non systémique.
Les études non-cliniques et cliniques montrent qu'il n'y a pas d'effet délétère de l'Atrovent sur la sécrétion muqueuse des voies respiratoires, ni sur la clairance mucociliaire, ni sur les échanges gazeux.

Efficacité et sécurité clinique
Dans des études contrôlées à 85-90 jours chez des patients présentant un bronchospasme associé à une affection pulmonaire obstructive chronique (bronchite chronique et emphysème), des améliorations significatives de la fonction pulmonaire apparaissent endéans 15 minutes, atteignent un pic après 1 à 2 heures, et persistent pendant 4-6 heures.
L’effet bronchodilatateur de l’Atrovent dans le traitement du bronchospasme aigu associé à l’asthme a été démontré dans des études chez les adultes. Dans la plupart de ces études, Atrovent a été administré en combinaison avec un bêtamimétique inhalé.

Population pédiatrique
L'effet bronchodilatateur de l'Atrovent dans le traitement du bronchospasme aigu associé à l'asthme, a été démontré dans des études chez les adultes et les enfants > 6 ans.  Dans la plupart de ces études, l'Atrovent était administré en combinaison avec un bêtamimétique inhalé.
Bien que les données soient limitées, Atrovent a montré un effet thérapeutique dans le traitement du bronchospasme associé à la bronchiolite virale et à la dysplasie bronchopulmonaire chez les petits enfants et les nourrissons.

Absorption
L’effet thérapeutique de l’Atrovent est réalisé grâce à une action locale dans les voies respiratoires. La bronchodilatation (effet pharmacodynamique) et la concentration plasmatique (effet pharmacocinétique) induites par l'Atrovent n'évoluent pas parallèlement dans le temps.
Après inhalation, 10 à 30% de la dose est généralement déposé dans les poumons, en fonction de la formulation et de la technique d'inhalation. La majeure partie de la dose est avalée et passe le tractus gastro-intestinal.
La portion de dose déposée dans les poumons atteint rapidement la circulation (en quelques minutes).
L’excrétion rénale cumulative du composé parent (0-24 heures) est inférieure à 1% d’une dose orale et d'environ 3 à 13% d’une dose inhalée. En se basant sur ces données, la biodisponibilité systémique totale de doses orales et inhalées de bromure d'ipratropium est estimée à 2% et 7 à 28% respectivement.
En tenant compte de cela, les portions de dose ingérée de bromure d'ipratropium ne contribuent pas de manière pertinente à l'exposition systémique.

Distribution
Les paramètres cinétiques décrivant la disponibilité de l'ipratropium ont été calculés à partir des concentrations plasmatiques après administration intraveineuse. On note une décroissance biphasique rapide des taux d'ipratropium dans le plasma.  Le volume de distribution apparent à l'état d'équilibre (Vdss) est d'environ 176 L (≈ 2,4 L / kg). Le médicament est peu (moins de 20%) aux protéines plasmatiques. Les données non cliniques indiquent que l’amine quaternaire ipratropium ne traverse pas la barrière placentaire ni la barrière hémato-encéphalique. Les métabolites connus montrent très peu ou pas d'affinité pour le récepteur muscarinique et doivent être considérés comme inefficaces.

Biotransformation
Après administration par voie intraveineuse, environ 60% de la dose est métabolisée, en grande partie probablement par oxydation dans le foie.
Les métabolites connus sont formés par hydrolyse, déshydratation ou élimination du groupe hydroxy-méthyle du fragment d'acide tropique.

Elimination
La demi-vie de la phase terminale d'élimination est de 1,6 heure environ.
La clairance totale de l’Ipratropium est de 2,3 L / min et la clairance rénale est de 0,9 L / min.
Dans une étude sur le bilan d'excrétion, l'excrétion rénale cumulée (6 jours) de la radioactivité liée au produit (incluant le composé parent et tous les métabolites) représente 9,3% après administration orale et de 3,2% après inhalation.
La radioactivité totale excrétée dans les fèces a été de 88,5% après administration orale et 69,4% après inhalation. En ce qui concerne l'excrétion de la radioactivité liée au produit après administration par voie intraveineuse, l'excrétion principale se produit par les reins. La demi-vie d'élimination de la radioactivité liée au produit (composé d'origine et métabolites) est de 3,6 heures

Les données non cliniques issues des études conventionnelles de pharmacologie de sécurité, toxicologie en administration répétée, génotoxicité, cancérogénèse, et des fonctions de reproduction et de développement, n’ont pas révélé de risque particulier pour l’homme.

Chlorure de sodium – Acide chlorhydrique – Eau purifiée.

On évitera de mélanger les solutions d'Atrovent et de cromoglycate disodique compte tenu du risque de précipitation (incompatibilité physique).
La solution d'Atrovent est physico-chimiquement compatible notamment avec le sérum physiologique (dilution), les bêta-2 mimétiques en solution pour nébulisation, la solution de bromhexine, la solution d’ambroxol, le tampon phosphate de pH 6,5 ...

Atrovent 0,25 mg/2ml solution pour inhalation par nébuliseur : 2 ans
Atrovent 0,50 mg/2ml solution pour inhalation par nébuliseur : 2 ans

L'abréviation "EXP." (date d'expiration), reprise sur l'emballage, annonce la date à partir de laquelle la validité du produit n'est plus démontrée (les deux premiers chiffres indiquent le mois et les suivants l'année - la date d'expiration commence le dernier jour du mois indiqué).

Tenir hors de la vue et de la portée des enfants.
Conserver à une température inférieure à 30 °C, dans l'emballage d'origine. Dans les nébuliseurs, les solutions doivent être remplacées quotidiennement.
Une fois l’ampoule ouverte, il convient de l'utiliser immédiatement.

• Atrovent 0,25 mg/2ml solution pour inhalation par nébuliseur, à usage extemporané (sans conservateur), boîtes de 20, 60 ou 120 (2x60) ampoules.
• Atrovent 0,50 mg/2ml solution pour inhalation par nébuliseur, à usage extemporané (sans conservateur), boîtes de 20, 60 ou 120 (2x60) ampoules.

Toutes les présentations ne sont pas commercialisées.

Une fois l’ampoule ouverte, il convient de l’utiliser par voie inhalée.
Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.

A.  Date de première autorisation :
0,25 mg/2 ml solution : 07/06/1994
0,50 mg/2 ml solution : 07/06/1994
B.  Date de dernier renouvellement : 11 juin 2007